Mutuelles

QU’EST-CE QUE LA LOI MADELIN ?

La loi Madelin du 11 février 1994 et sont décret d’application du 5 septembre 1994 permettent désormais aux professionnels exerçant une activité non salariée de déduire de leur bénéfice imposable des cotisations de prévoyance et de retrait complémentaire.

Selon le décret de Septembre 1994, La loi Madelin permet aux professionnels non salariés (professionnels indépendants et libéraux, gérants majoritaires, commerçants, artisans, travailleurs non salariés non agricoles) de déduire de leurs bénéfices imposables les cotisations versées au complémentaire et prévoyance santé.

Cette déduction est autorisée dans la limite de 19 % de huit fois le plafond annuel de la Sécurité sociale (28224 € au 1er janvier 2002), soit une somme déductible cette enveloppe, les cotisations de prévoyance sont plafonnées à 3% de huit fois le plafond de la Sécurité sociale soit 6773,76 € (44 432,95F).

Gérées paritairement par les employeurs et les syndicats, ces dernières sont surtout présentes sur le marché des contrats collectifs d’entreprise.

Bien que déductibles elles aussi les cotisations obligatoire de prévoyance et aux allocations familiales ne sont pas comptabilisées dans cette enveloppe.

Par exemple, si vous êtes commerçant, artisan, industriel, ou si vous exercez une profession libérale, vous ne bénéficiez pas de contrats de groupe et vous devez donc adhérer à une complémentaire maladie à titre individuel.

Certes, depuis le 1er janvier 2001, la sécurité sociale de base assure aux indépendants des taux de remboursements des soins courants d’un montant identique à ceux des salariés.

Mais ils demeurent en revanche très défavorisés en cas d’accident ou de maladie grave.

Les assureurs leur proposent donc des contrats d’assurance santé spécifiques par branches professionnelles.

Outre le remboursement des frais de santé, ces contrats comportent parfois une garantie indemnité journalière en cas d’arrêt de travail et une garantie invalidité.

COMPARER SELON VOS BESOINS EN SOINS DE SANTE

 On ne choisit pas toujours sa complémentaire santé, c’est, par exemple, le cas des salariés obligés d’adhérer au contrat collectif de leur entreprise.

Si vous n’êtes pas satisfait des prestations offertes par votre garantie (piètres remboursements des soins dentaires par exemple), vous avez le choix entre deux possibilités en fonction de votre situation.

Il existe deux types de contrats collectifs : Les contrats facultatifs et les contrats obligatoires.

Si le contrat de complémentaire santé proposé par votre société est facultatif, la solution est facile il vous revient de le garder ou bien de prendre un contrat individuel qui peut être plus avantageux pour vous.

Toutefois si le contrat d’assurance santé est à titre obligatoire, vous n’avez pas le droit de le changer tant que vous êtes salarié dans cette société et vous devez le garder même s’il ne convient pas à vos besoins.

Mais vous avez une solution pour avoir quand même des remboursements à la hauteur de vos espérances en souscrivant un contrat de sur-complémentaire qui est spécialement conçu pour ce genre de situations.

La sur-complémentaire est un système qui complète le remboursement de la complémentaire santé.

Donc si vous avez un contrat mutuelle obligatoire dans le cadre de votre travail, le contrat de la sur-complémentaire viendra renforcer les remboursements et le niveau de prise en charge.  ce genre de contrat sont souvent appelés également  » Les garanties Additionnelles »

Dans tous les cas, il peut y avoir cumul de prestations mais dans la limite du sacro-saint principe inscrit dans le code des assurances et confirmé par la loi Evin : les remboursements de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent dépasser le montant des sommes à votre charge, une fois versées les prestations de la Sécurité sociale.

En d’autres termes, vous ne pouvez obtenir des sommes supérieures aux dépenses que vous avez réellement engagées.

N’hésitez pas à prendre contact avec l’un de nos conseillers en mutuelle qui se mettra à votre disposition pour vous fournir toutes les informations que vous souhaitez avoir et vous conseillera sur les garanties les mieux adaptées à vos attentes

 - Comparateur Mutuelle Soins de vie
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Votre mutuelle santé vous protège mal, votre complémentaire santé vous coûte cher ?!

LES DIFFERENTES FORMULES PROPOSEES

 LES DIFFERENTS NIVEAUX DE COUVERTURE PROPOSEES

 Les pièges à éviter !

Les soins coûtent cher et la Sécurité sociale ne les rembourse que très imparfaitement. Souscrire un contrat d′assurance santé est donc une démarche indispensable.

L′offre de produits est abondante :

Assureurs, mutuelles et autres institutions de prévoyance se disputent votre clientèle et vous proposent des contrats à tous les prix et pour tous les besoins.

En apparence, vous avez donc l′embarras du choix. La réalité est plus nuancée et les pièges à éviter sont nombreux.

- La publicité mensongère : Les publicités pour les contrats d′assurance santé sont presque systématiquement mensongères. N′achetez que sur la base du contrat lui-même. privilégiez les garanties exprimées en euros ou en pourcentage des frais réels : les libellés plus compliqués cachent toujours quelque chose.

- Les exclusions : Certains contrats éliminent systématiquement certaines affections de leurs garanties. Faites-vous bien expliquer ces exclusions avant de souscrire. Et encore une fois, ne croyez que ce qui est écrit dans le contrat !

- Les délais de carence : Certains contrats imposent des délais de carence, c′est-à-dire des périodes durant lesquelles vous n′êtes pas couvert. Ces pratiques sont totalement dépassées. Notre conseil, passez votre chemin !

- Les couvertures inutiles : Tous les contrats remboursent correctement l′hospitalisation et la pharmacie. Pour être bien couvert, il faut en plus de bonnes garanties en dentaire et en optique. Tout le reste n′est que de la littérature.

- La publicité mensongère :

Vous avez forcément déjà trouvé dans votre boite aux lettres un petit coupon vous promettant un remboursement à 100% des frais réels à partir de 15 euros par mois.
Le rêve ! En y regardant d′un peu plus près, vous réalisez que le prix est celui d′un homme de moins de 25 ans. Première déception si vous n′êtes pas dans ce cas.

En y regardant d′encore plus près, vous vous rendez compte que les frais réels mentionnés en gras renvoient à une note de pied de page en caractères minuscules qui précise qu′ils sont limités à 100% du tarif de convention. Votre contrat mirifique se révèle au bout du compte être un vulgaire ticket modérateur qui rembourse 8 euros pour une paire de lunette et 30 euros pour une couronne !

De telles tromperies sont fréquentes, pour ne pas dire systématiques. La plupart des contrats incluent dans le remboursement promis celui de la Sécurité sociale.
La palme de la malhonnêteté revient aux assureurs qui affichent un remboursement de l′orthodontie à 100% du tarif de convention, Sécu incluse. Comme la Sécu rembourse 100% aux moins de 16 ans et qu′il n′y a pas de tarif de convention pour les plus de 16 ans, le remboursement effectif est nul !
Sans aller jusque-là, beaucoup d′assureurs et de mutuelles, et non des moindres, batissent leur argumentaire commercial sur le fait qu′ils remboursent l′hospitalisation à 100% des frais réels.

Quand on sait que la Sécurité sociale rembourse environ 92% des frais d′hospitalisation, on se dit que cela ne doit pas leur couter bien cher. Cette présentation, mensongère dans l′esprit, masque bien souvent la médiocrité de leurs remboursements en dentaire et en optique, qui sont le domaine d′intervention par excellence de l′assurance santé.

Pour éviter de tomber dans le panneau, privilégiez systématiquement les contrats dont la promesse de remboursement est facile à comprendre. Les garanties exprimées en euros ou en pourcentage des frais réels, sans aucune restriction, sont de loin les meilleures.

- Les exclusions :

Les exclusions en assurance santé sont moins nombreuses qu′en prévoyance. Il y en a néanmoins un certain nombre et il est fortement recommandé de les examiner attentivement. Les affections antérieures à la souscription peuvent notamment faire l′objet d′exclusion pour tout ou partie.
Soyez bien attentif sur ce point.

Attention ! Les maternités antérieures à la souscription ne sont pour ainsi dire jamais prises en charge.
Attention ! les cures de désintoxication ne sont pour ainsi dire jamais prises en charge.

 - Les délais de carence :

Les délais de carence sont à l′assurance santé ce que les franchises sont à la prévoyance, c′est-à-dire des périodes pendant lesquelles certains soins ne sont pas pris en charge. Beaucoup de contrats imposent encore des délais de carence importants (de six mois à un an) en dentaire et en optique. Fuyez ces pratiques d′un autre ?ge ! Votre cotisation doit servir à couvrir vos remboursements et non pas à payer les commissions de l′intermédiaire qui vous vend ces mauvais contrats.

- Les couvertures inutiles :

Etre bien couvert ne veut pas dire être trop couvert. Les contrats qui prennent en charge les dépassements d′honoraires au-delà du ticket modérateur sont surtout utiles dans les grands centres urbains, où beaucoup de professionnels de santé les pratiquent systématiquement.
En revanche, ils sont totalement inutiles dans les petites villes et dans les zones rurales, où la plupart des professionnels respectent les tarifs de la Sécurité sociale.

Dans tous les cas, l′essentiel est d′être bien couvert en dentaire et en optique, deux postes très mal remboursés par la Sécurité sociale. Comme ces garanties coûtent cher et que votre budget n′est pas illimité, arbitrez toujours en faveur de ces postes, quitte à être moins bien remboursé ailleurs.

Dans la mesure où l′hospitalisation est de toute façon prise en charge pour l′essentiel par la Sécurité sociale et que la pharmacie est toujours remboursée à 100% dans les contrats d′assurance santé, un tel arbitrage est sans risque.

Intérêt de la mutuelle de santé :

la sécurité sociale ne rembourse que partiellement les soins et les médicaments. En effet, sur un tarif conventionné TC     (accord entre les médecins et la sécurité sociale), une part non négligeable appelée ticket modérateur est à la charge du patient.

- Ce ticket modérateur (TM) : existe pour les visites chez les médecins, mais aussi pour les hospitalisations, les médicaments, les analyses médicales, les auxiliaires médicaux, etc…

- C′est ici que la mutuelle complémentaire de santé intervient : selon l′option choisie, la mutuelle rembourse la part du TM plus éventuellement tout ou partie du dépassement du TC.

La mutuelle de santé peut rendre aussi d′autres services, comme le tiers payant. Celui-ci vous permettra en effet de ne pas faire l′avance du remboursement de la mutuelle de santé puisque celle-ci remboursera directement le pharmacien ou l′hôpital. Les formules proposées par les mutuelles complémentaires se distinguent par leur taux de remboursement, mais aussi par leur délai de remboursement, leur éventuel questionnaire de santé, le délai de prise d′effet de la garantie.

Comment lire les garanties proposées par les mutuelles ?

Les garanties sont séparées en fonction de la nature des soins : par exemple médecin, pharmacie, soin dentaire, optique etc… Puis est affichée la base du remboursement :

En pourcentage : vous serez remboursés sur la base d′un pourcentage du TC
En valeur : vous serez remboursés au maximum sur la base de cette valeur.
Frais réel : vous serez remboursés intégralement du montant réglé.

Faut-il adhérer à une mutuelle complémentaire de santé ?

La réponse est bien évidemment oui, personne n′est à l′abri d′un problème de santé ou d′un accident. Et les sommes d′argent que vous auriez à rembourser peuvent s′avérer être extrêmement élevées, les mutuelles sont avant tout régies par un principe de solidarité : les personnes en bonne santé aidant les personnes malades.

Avant de souscrire à une mutuelle de santé, vérifiez que vous-même ou votre conjoint n′est pas déjà couvert par une mutuelle d′entreprise, plus avantageuse en terme de cotisation. Et il ne sert à rien d′en cumuler plusieurs…

Enfin, si vous avez déjà une mutuelle complémentaire, vérifiez bien que tous les membres de votre famille sont couverts par celle-ci, que vous n′avez pas oublié par exemple de déclarer le petit dernier.

A savoir : il vaut mieux en général n′avoir qu′une seule mutuelle santé pour toute la famille plutôt que d′avoir chacun la sienne : les cotisations seront moins importantes.

L’assurance maladie :  On trouve deux types de prestations dans les régimes d’assurances maladie

- Les prestations en espèces viennent garantir le maintien d’un revenu d’activité (ce chapitre sera développé dans un prochain article « produit », une incapacité totale de travail, temporaire ou définitive.

Incapacité temporaire totale de travail : Celle-ci est consécutive à une maladie ou un accident.
Le régime obligatoire va garantir une partie des revenus d’activité de l’assuré sous déduction généralement d’une période de carence Indemnités journalières.

Incapacité totale et définitive de travail : Là encore, elle est consécutive à une maladie ou un accident.
L’assuré ne pouvant plus exercer une activité, il reçoit un revenu déterminé en fonction de la gravité de son incapacité et du dernier revenu d’activité Rente invalidité.

Enfin, en cas de décès, dont l’origine est l’exercice de l’activité un capital est versé aux ayant droits. Ce capital est calculé en fonction du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) à ce jour de 2516 euros.

- Les prestations en nature représentent les remboursements d’actes médicaux, chirurgicaux ou maternité.

Principes de fonctionnement de l’assurance maladie

Sont affiliés à un Régime obligatoire tous les salariés de l’industrie et du commerce, les artisans, les professions libérales, les agriculteurs…
Pour les salariés, c’est de loin le plus important des régimes en raison du nombre de personnes qui y sont assujetties (environ 80% de la population).
Ce sont les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) qui gèrent les prestations au niveau local.
En principe, il en existe une par département.

Cependant, pour des raisons d’ordre géographique ou historique, certains départements en comptent plusieurs.

Au total, il en existe 129. Toute personne, salariée ou non et travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit pour un ou plusieurs employeurs doit être assujettie au régime général.

Qui est affilié

• Tout salarié,Certaines catégories de travailleurs assimilées aux salariés proprement dits, en particulier :
•  les travailleurs à domicile, les VRP, les employés d’hôtel, cafés, restaurants, les ouvreurs de théâtre ou de cinéma, les artistes, les mannequins, les journalistes pigistes, les gérants de SARL…
• Les professions médicales conventionnées (uniquement pour les frais médicaux).
• Les assurés volontaires.
•  Toute personne bénéficiant de la Couverture Médicale Universelle.
• Les professions indépendantes.

Bénéficiaires

- L’assuré, son conjoint ou concubin,
- Les enfants à charge,
- Un ascendant, descendant, collatéral, allié vivant sous le toit de l’assuré et qui se consacre exclusivement aux travaux de ménages et à l’éducation d’au moins deux enfants de moins de quatorze ans à la charge de l’assuré.

Formalités d’inscription

L’immatriculation est une opération administrative qui consiste à inscrire une personne sur la liste des assurés sociaux.
Un numéro d’immatriculation est attribué à l’assuré. Il conservera toute sa vie son numéro d’immatriculation à 15 chiffres et cela quelles que soient les caisses dont il va dépendre par la suite en fonction de son lieu de travail.
Ce numéro comporte un certain nombre de renseignements utiles.

Exemples de remboursement

Les médecins :
On trouve 3 grandes familles de médecins remboursés à 70% Le médecin généraliste
- BR = 20 €
- BR x (Remboursement = 70%) soit 14 €
- PF 1 € = 13 €
- TM = 6 €
- Lettre C

Le médecin spécialiste :
- BR = 23 €
- BR x (Remboursement = 70%) soit 16.10 € – PF 1 € = 15.10 €
- TM = 6.90 €
- Lettre CS

Le tarif de convention spécialiste est appelé à se décomposer en 3 tarifs selon la gravité de la consultation.
On trouvera alors pour une même pathologie un Tarif de convention à 23, 26 et 30 euros.

Le neuropsychologue (CNPSY)
- BR = 34.30 €
- BR x (Remboursement = 70%) soit 24.01 € – PF 1 € = 23.01 €
- TM = 10.29 €
- Lettre CS

Les auxiliaires médicaux

Ils ne sont pas concernés par la Participation Forfaitaire .
On les reconnaît sous la lettre AM :
- Infirmières AMI
- Masseur Kinésithérapeute AMM/AMK
- Orthophoniste AMO

En fonction de l’acte, on multiplie la valeur de la lettre clef par un coefficient multiplicateur attribué à l’acte pour trouver la BR.
Prix Unitaire x Coefficient == Base de Remboursement
Exemple : 1 séance de kinésithérapie 8,5 AMK = 8,5 x2, 04 = 17,34 €.
Taux de Remboursement = 60 %.

La Pharmacie

On trouve 4 types de médicaments. Le taux de remboursement est fonction d’une notion de « Service Médical Rendu » ou SMR :

0 % – Non remboursés (Service Médical Rendu NUL ex : la viagra)

35 % – Semi conforts (dans le langage courant, médicament « De Confort », vignette bleue).

65 % – Médicaments traditionnels, vignette blanche.

100 % – Médicaments irremplaçable et coûteux généralement affectés aux personnes prises à 100%

L’hospitalisation

La participation forfaitaire ne s’applique pas en cas d’hospitalisation complète.

Il existe 4 types d’établissements hospitaliers :

- Hôpital public
- Clinique conventionnée
- Clinique conventionnée avec dépassements d’honoraires
- Clinique non conventionnée. C’est le poste le plus coûteux pour les assurés.

On distingue 4 points :
- Le séjour L’intervention
- Le forfait journalier
- La chambre particulière
- Le séjour Une journée d’hôpital coûte de 610 € à 1148 € par jour selon la gravité du séjour de l’observation à la réanimation.
Compte tenu des différents cas, nous prendrons pour simplifier le prix de 610 € par jour.

3 possibilités de remboursement :
- Séjour inférieur à 30 jours, remboursement à 80 % .
- Séjour supérieur à 30 jours, remboursement à 100% à compter du 31ème jour.
- Séjour inférieur à 30 jours et KC>50, remboursement à 100 % .
- L’intervention Le Remboursement est en fonction de la garantie de l’intervention 2 possibilités : KC ? 50 Remboursement à 100 % du tarif de convention de l’intervention, mais également du séjour, car l’intervention prime sur le séjour. KC < 50 Remboursement à 80 %.

ATTENTION : Au cours de l’année 2005 , la nouvelle nomenclature de la sécurité sociale devrait supprimer cette notion de supérieur ou égal à K 50.

La conséquence immédiate serait le paiement des 20% pour des interventions de type appendicite.

Forfait Journalier Séjour inférieur à 30 jours, remboursement à 80 % Séjour supérieur à 30 jours, remboursement à 100% à compter du 31ème jour.

Séjour inférieur à 30 jours et KC>50, remboursement à 100 % La chambre particulière Elle n’est jamais remboursée par le régime obligatoire.

En hôpital public, elle est généralement gratuite mais on ne peut pas imposer le fait d’en avoir une.

En clinique, elle est payante (de 30,50 € à 228 € par jour). Par ailleurs, ne sont jamais remboursés en hospitalisation le téléphone et la télévision.

L’optique

 Le régime obligatoire distingue les verres, des montures. Le tarif de convention pour les montures est de 2,80 €.

Le taux de remboursement est de 65 % soit 1,85 € par monture.

Cas particulier : Les enfants de moins de 16 ans bénéficient d’un forfait optique de 30,48 €.

Le dentaire

Les consultations, actes ou soins réalisés par les chirurgiens dentistes ne sont pas concernés par la participation forfaitaire.
On distingue les soins courants (ex : plombage) des prothèses et de l’orthodontie.
Les soins conservateurs sont identifiables par la lettre de SC (ou SDE) qui a une valeur de 2,36 €.
Les soins dentaires ne connaissent presque jamais de dépassements d’honoraires Taux de remboursement = 70 %.
Les prothèses dentaires :  Avant la mise en place d’une prothèse dentaire (couronne ou bridge), un accord devait être préalablement donné par le régime obligatoire, aujourd’hui les travaux sont faits et le RO obligatoire peut refuser le remboursement.
La demande est faite par le chirurgien dentiste, elle est systématiquement acceptée lorsque le SPR a un coefficient multiplicateur de 50.

Cette codification est amenée à changer au cours de l’année pour être remplacée par :
ADP : actes Divers de Prothèses dentaires
PFM : Prothèse dentaire Fixe Métallique.
PFE : Prothèse dentaire Fixe Esthétique.
PDA : Prothèse Dentaire Amovible. Un SPR est égal à 2,15 € soit SPR 50 = 2,15 x 50 = 107,50 €. Le taux de remboursement est à 70 % soit 107,50 x 70 = 75,25 €.

Le traitement orthodontie : Là encore l’accord de prise en charge devait être donné par le régime obligatoire. Il l’est systématique à une double condition ; que l’assuré ait moins de seize et que le TO (ou TOR) soit de 90 soit 193,50 € (2,15x 90).

Le traitement s’étale sur une durée de 2 ans avec un remboursement tous les semestres.

Le taux de remboursement est de 100 % lorsque l’enfant a moins de seize ans. Au delà, sauf cas exceptionnel la demande est systématiquement rejetée.

Maternité

A partir du sixième mois la sécurité sociale prend en charge à 100% tous les frais nécessaire y compris l’accouchement Dépassement d’honoraires : montant facturé en plus du tarif de base de la Sécurité sociale.

 La réforme

Jusqu’à présent, les mutuelles n’étaient pas considérées comme des modéles de transparence en matière de gestion. Une réforme du code de la Mutualité s’imposait donc pour les mettre en conformité avec les directives européennes sur l’assurance vie et non vie.
A ce jour, chose fait, ou presque (ordonnance du 19 avril 2001, JO du 22 avril)

Les mutuelles devront désormais séparer leurs œuvres sociales de leurs activités d’assurances au sein d’unités juridiques distinctes, et même entre certaines activités d’assurance. Pour obtenir leur agrément, elles devront aussi atteindre les marges de solvabilité exigées par les directives européennes au niveau de chaque activité.

C’est la que le bât blesse, du moins pour les plus petites d’entre elles. Celles-ci ont toutefois la possibilité de passer des «conventions de substitution» avec des mutuelles plus solides ou des unions départementales. L’heure est donc aux regroupements car le temps presse. Les mutuelles avaient en effet jusqu’au 22 avril 2002 pour déposer leur dossier d’agrément.

Leur objectif : se couvrir mutuellement en cas de sinistre (maladie, accident, ect.) Un impératif à une époque où la Sécurité sociale n’existait pas.

Aujourd’hui encore les mutuelles professionnelles, en particulier celles de fonctionnaires (Mutuelle général de l’Education national, Mutuelle générale des PTT, Mutuelle générale du personnel des collectivités locales…) occupent une place prépondérante au sein de la Mutualité.

Qu’elles soient professionnelles ou interprofessionnelles, toutes les mutuelles se réclame d’un idéale de solidarité. Pour être conformes à leur statut, elles doivent être dirigées par des élus bénévoles ; gérer raisonnablement leurs derniers, dans le seul intérêt de leurs sociétaires (on ne parle pas de clients dans le monde mutualiste) ; accueillir tout le monde, malades et bien-portants, et leur offrir une langue couverture au même tarif. En bref, faire du social et non du business. Ce qui ne veut pas dire qu’elles ne peuvent pas dégager des excédents, mais qu’elles doivent les distribuer à leurs membres. A la différence des compagnies d’assurances, qui réservent les dividendes à leurs actionnaires et recherchent, à terme, la rentabilité.

En conséquence, ces derniers devraient avoir tendance à sélectionner leurs clients et à augmenter leurs tarifs selon leur âge et leurs antécédents.

Cherchez la différence !

Toutefois, dans la pratique, les différences entre mutuelles et assureurs sont beaucoup plus floues, les premières ayant de plus en plus tendance à se comporter comme les secondes et à adapter leurs règles de gestion à leur clientèle et à leur offre de produits.

Si la cotisation uniforme a été de règle dans les mutuelles jusque dans les années 90, ce n’est plus le cas aujourd’hui. Sous la pression de la concurrence, les mutuelles ont dû, à leur tour, moduler leurs tarifs en fonction des profils de clientèle : âge, région d’habitation, ect.

Par exemple, une personne domiciliée à Rennes qui déménage en Île-de-France peut voir sa cotisation augmenter de façon très sensible.

Côté remboursement des soins, les mutuelles ne font pas non plus mieux que les assureurs, du moins au vu des résultats de notre étude comparative. Leurs similitudes sont surtout sensibles dans les garanties de base qui se bornent à couvrir le ticket modérateur, la part non prise en charge dans les remboursements de la Sécurité sociale. Quant aux garanties haut de gamme, la comparaison serait plutôt à l’avantage des assureurs qui remboursent souvent mieux les soins peu ou pas du tout couverts par le régime obligatoire.

Le refus de toute sélection médicale à l’entrée demeurerait donc la véritable spécifiés des mutuelles. La réalité est beaucoup plus nuancée. N’y a-t-il pas une sélection de fait dans certains cas comme celui des mutuelles de fonctionnaires, dans la mesure où la carrière de leurs membres et l’âge limite du recrutement dans la fonction à l’entrée des mauvais risques et des cotisations proportionnelles à l’âge et aux ressources des intéressés.

Enfin, certaines dispositions de la loi Evin du 31 décembre 1989 ont également contribué à aplanir les différences entre les divers prestataires, en particulier l’obligation de garantie viagère dès l’adhésion. Désormais, «l’assureur-santé » ne peut donc plus résilier un contrat sous prétexte que le souscripteur lui coûte trop cher.

De plus, pour concurrencer les mutuelles sur le terrain de la solidarité, les assureurs membres de la FFSA  (Fédération française des sociétés d’assurances) se sont engagés à proposer un ou plusieurs contrats individuels d’assurance complémentaire santé, sans sélection médicale.

Ceux-ci devront avoir les caractéristiques suivantes : remboursement de frais de soins avec couverture intégrale des tarifs de convention et du forfait journalier, aucun questionnaire médical à la souscription, un taux de cotisation indépendant de l’état de santé du souscripteur, aucune exigence d’appartenance professionnelle et garantie viagère immédiate.

Une telle offre existe déjà aux AGF avec les contrats Santégrale et Latitude santé et, chez Axa, Solution Référence. Grâce à cette initiative, les assureurs ont enfin obtenu des pouvoirs publics l’exonération de la taxe de 7 % auxquels ils étaient assujettis, alors que les mutuelles et les institutions de prévoyance en étaient dispensées.

Depuis le 1er octobre 2002, cette exonération fiscale est appliquée en fonction des contrats et non des opérateurs. Une victoire pour les assureurs, mais peut être aussi pour les consommateurs : en plaçant tous les acteurs du marché sur un pied d’égalité, cette mesure devrait en effet renforcer la concurrence.

Les plus des mutuelles ..

Toutefois, les prestations des mutuelles ne se limitent pas au remboursement des dépenses de santé. Leur mission est beaucoup plus large.

Depuis la réforme du code de la mutualité de 1945, la mutualité s’est vue confier le rôle complémentaire de la Sécurité sociale et développé au fil des années diverses actions de prévention, sanitaires et sociales : création d’un réseau de prestataires, de soins (cliniques, dispensaires, cabinets dentaires, opticiens, pharmaciens) à l’intention de ses sociétaires ; partenariat avec les organismes de HLM pour l’habitat, ect.

Enfin, de nombreuses mutuelles disposent d’un fonds social leur permettant de venir en aide à leurs sociétaires en grande difficulté et de participer à la réalisation de projets collectifs (centres de rééducation fonctionnelle, institut médicoéducatifs pour enfants, adolescents et jeunes adultes, centres de vacances et de loisirs…).

C’est sans doute ce qui fait de leur permettre de conserver leur place dans la paysage de la protection sociale.

Pour la plupart des salariés couverts dans le cadre de leur entreprise, la question du choix se pose peu, En revanche, pour tous ceux qui doivent souscrire un contrat à titre individuel, la démarche n’est pas simple.
Les régimes obligatoires ne remboursent, généralement, que 60% à 75% des soins et des honoraires médicaux, les assurances complémentaires santé ont, donc, pour rôle de proposer un remboursement supplémentaire.
La sélection d’une assurance complémentaire santé adaptée n’est pas toujours facile. Avant de choisir un contrat, il convient d’examiner quel est le remboursement accordé par la Sécurité Sociale à un acte médical et quelle somme reste à la charge de chacun.

Plusieurs formules sont offertes :

Les sociétés d’assurances proposent des contrats d’assurance qui interviennent en complément des organismes sociaux. Ils prennent en charge, notamment, le remboursement du ticket modérateur et éventuellement, selon les contrats, les dépassements de tarifs au delà du montant retenu par la Sécurité sociale.

Différents niveaux de couverture sont proposés :

Une couverture de base qui prend en charge le ticket modérateur (la part que ne rembourse pas la Sécurité Sociale) pour les médecins et soins ne dépassant pas le tarif de convention de la Sécurité Sociale.

Une couverture plus étendue qui va au-delà des dépenses courantes. Elle offre, également, de meilleures prestations en cas d’hospitalisation.
Enfin, une formule plus complète qui couvre les dépassements d’honoraires et offre une meilleure prise en charge des cures et des appareils acoustiques, des prothèses dentaires, des lunettes, lentille de contact…
Presque tous les assureurs et les mutuelles offrent, aujourd’hui, à l’assuré la possibilité de le dispenser de l’avance des frais pharmaceutiques laissés à leur charge par le régime obligatoire. Le pharmacien récupère, ensuite, les fonds auprès du contrat d’assurance santé.

Des tarifs variables :

Les tarifs dépendent, à la fois, de l’âge, de l’état de santé de l’assuré et, éventuellement, de son domicile. En effet, selon les régions il est plus ou moins difficile de trouver des médecins conventionnés et la couverture médicale est plus ou moins importante.

Pour choisir une complémentaire santé qui lui convient l’assuré doit :

• Privilégier les contrats qui indiquent clairement les remboursements obtenus.
• Vérifier les couvertures proposées par son employeur. Certaines entreprises prennent en charge une part de la cotisation mensuelle de l’assurance santé complémentaire.
• Savoir que, s’il exerce sa profession en indépendant (artisan, commerçant, profession libérale…), il dispose d’un régime spécifique (loi Madelin) qui lui permet, sous certaines conditions, de déduire de son revenu global annuel les cotisations versées pour obtenir une protection complémentaire.
•  Adapter les garanties à son budget, sa famille et sa consommation médicale en prenant en compte les éléments suivants :

1- la cellule familiale : combien d’enfants à charge
2- l’habitat et le mode de vie : les médecins habituellement consultés pratiquent-ils des honoraires libres ? Inutile de prendre un contrat qui rembourse les dépassements si on ne consulte que des médecins conventionnés.
3- l’état de santé de chacun.
4- les revenus : les cotisations des assurances complémentaires santé peuvent varier du simple au triple selon les garanties.

Les garanties «PLUS» :

Comme l’écart se creuse de plus en plus entre les dépenses de santé réelles des consommateurs et les remboursements des La Sécurité sociale, les compagnies d’assurances et les mutuelles ont été amenées à proposer à leur clientèle des niveaux de garanties plus élevés que la simple garantie de base.

Si elles coûtent évidemment plus cher, elles offrent des prises en charge plus importantes, en particulier pour les dépenses exceptionnelles comme les prothèses dentaires ou l’optique.

Le nom commercial de ces garanties est souvent suivi d’un chiffre, 150, 200, 300, 400… qui correspond au coefficient multiplicateur appliqué généralement autarif de convention de la sécurité sociale…. de quoi attirer le chalande qui peut espérer se faire rembourser plus qu’il n’a dépensé !

Pour comprendre quel est le niveau de remboursement proposé par l’organisme, il ne faut pas s’arrêter au 150, 200, 300% annoncés, il faut d’abord savoir sur quelle base ce pourcentage est calculé. Et là, chacun a ses modes de calcul.

Les remboursements des complémentaires santé peuvent ainsi être exprimés :

            • Soit en pourcentage du tarif de convention, en incluant le remboursement de la Sécurité sociale (les compagnies d’assurances sont particulièrement adaptés a ce genre de pratique qui ne permet pas aux consommateurs de distinguer la part des remboursements par leur régime de Sécurité sociale et la part remboursée par le contrat qu’ils souscrivent).

            • Soit en pourcentage du tarif de convention, sans compter les prestations de la Sécurité sociale.
            • Soit en pourcentage du montant remboursé par La Sécurité sociale.
            • Soit sous forme d’un forfait, qui est souvent exprimé en pourcentage de PMSS(Plafond mensuel de La Sécurité sociale), évalué à 2 352 € (15 428 F) au 1er janvier 2002.
            • Soit en frais réels (sans limitation forfaitaire). Cette formulation, apparemment précise, prête souvent à confusion : de nombreuses garanties de notre étude annoncent un remboursement aux frais réels pour la pharmacie et les analyses prises en charge par l’assurance maladie.

En réalité, ce remboursement à hauteur des frais réels ne représente que le ticket modérateur.

Pour mieux comprendre, voici ce que touchera un assuré bénéficiant d’une couverture complémentaire à 150% et qui souhaite se faire rembourser une couronne dentaire en céramique facturée 686,02 € (4 500 F).

Dans ce cas, le tarif de convention représente 107,48 €, que La Sécurité sociale couvre à 70% soit 75,23 €. Le reste à charge de l’assuré, après remboursement de l’assurance maladie, est de 686,02 € – 75,23 € = 610,79 € (4006,52 F).
Inutile de rêver les prestations sont toujours versées dans la limite des frais réellement engagés.

Cas N°1 : le taux de remboursement de la complémentaire est exprimé en pourcentage du tarif de convention de La Sécurité sociale, les prestations de la caisse maladie étant incluse. L’assuré percevra donc : 107,48 € x 1,5 – 75,23 € = 85,99 € (564.06 F). Au final, il restera à sa charge : 610,79 € – 85,99 € = 524,8 € (3 442,46 F)

Cas N°2 : le taux de remboursement est fonction du tarif de convention de La Sécurité sociale, et ajoute aux prestations de la caisse d’assurance maladie.

C’est la formule la plus intéressante pour l’assuré, qui percevra alors 107,48 € x 1,5 = 161,22 € (1 057,53 F) de sa complémentaire santé. Restera donc à sa charge : 610,79 € – 161,22 € = 449,57 € (2 948,99 F).

Cas N°3 : Le pourcentage de 150% s’applique au montant remboursé pas La Sécurité sociale.

L’assuré percevra 112,84 € (150% de 75,23 €).Il devra donc payer de sa poche la somme de : 610,79 € – 112,84 € = 497,95 € (3 266,34 F). Quel que soit le niveau de remboursement (150, 200, 300, 400….), le principe de calcul reste le même : avec une garantie de 200% qui rembourse intégralement le tarif de convention, vous pourrez, au maximum, vous faire rembourses 61,74 € (405 F) une consultation de spécialiste, avec une garantie de 300%, 84,60 € (555 F), et ainsi de suite.

Mais même avec les coefficients de remboursements élevés, les garanties étendues sont souvent insuffisantes pour couvrir les soins faiblement pris en charge par La Sécurité sociale comme les prothèses dentaires, les lunettes et les lentilles. C’est pourquoi les assureurs et les mutuelles ont souvent recours, là encore, à un système de forfait qui vient s’ajouter au remboursement contractuel.

Attention, le montant total des remboursements est souvent plafonné à l’année et ne peut, bien sûr, dépasser vos frais réels.

Certains prestataires adoptent une démarche plus novatrice en rompant avec les standards de remboursements de La Sécurité sociale et en créant leurs propres barèmes en fonction du besoin médicale.

Autre tendance :

la prise en charge, dans certaines garanties hautes de gamme, des soins ou des techniques modernes que La Sécurité sociale ignore, comme les implants dentaires (selon les formules), les interventions chirurgicales pour corriger la myopie, les examens et analyses comme l’amniocentèse et l’ostéodensimétrie.

Des forfaits « Médecine naturelles » couvrant, selon les cas, acupuncture, chiropractie, homéopathie, ect…

Mais ces initiatives sont encore rares, En revanche, les garanties qui prennent en charge les vaccins refusés par La Sécurité sociale sont plus nombreux (Biorythme de Maaf santé, Pleine santé de Macif), Complémentaire santé Axa, Mondiale santé de la Mondiale…..).

 Une mutuelle (ou société mutuelle) est une société de personnes à but non-lucratif organisant la solidarité entre ses membres, dont les fonds proviennent des cotisations des membres. Le fonctionnement des mutuelles est décrit par le Code de la Mutualité.

Normalement, Les mutuelles en France agissent en complément du rembourssement de la Sécurité sociale obligatoire.
les mutuelles proposent notamment des complémentaires santé et des complémentaires retraite.

Article L111-1, alinéa 1 du code de la mutualité définit les mutuelles comme : « des personnes morales de droit privé à but non lucratif. Elles acquièrent la qualité de mutuelle et sont soumises aux dispositions du présent code à dater de leur immatriculation au registre National des mutuelles. elles mènent notamment au moyen de cotisations versées par leurs membres, et dans l’intérêt de ces derniers et de leurs ayant droit, une action de prévoyance, de solidarité et d’entraide, dans les conditions prévues par leurs statuts afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l’amélioration de leurs conditions de vie ».

Distinction :  Mutuelles / Compagnies d’assurance

Les mutuelles en France, sont largement majoritaires en nombre de personnes protégés face aux compagnies d’assurance.

- Les mutuelles se distinguent des compagnies d’assurance sur plusieurs points : Le fonctionnement interne n’est pas lié à l’apport de capital : 1 adhérent = 1 voix (sociétés de personnes et non sociétés de capital).

Les fonds propres ne peuvent augmenter que par les cotisations.

Le but non-lucratif : tout excédent est réinvesti dans la solidarité entre les membres.

- Les cotisations sont uniformes : pas de cotation personnalisée du risque.
Cependant, le risque est relativement maîtrisé par la catégorisation des mutuelles (mutuelles d’enseignants, de cadres, d’étudiants…)

Distinction : Mutuelles / Sécurité Sociale

La sécurité sociale est obligatoire, l’adhésion à une mutuelle est libre.
La cotisation à la Sécurité Sociale dépend des revenus, la cotisation à une mutuelle est fixe.
La gestion de la Sécurité Sociale est le fait de l’État, du patronat et des syndicats, la gestion d’une mutuelle est le fait d’une Assemblée Générale et d’un Conseil d’Administration élus.

Représentation En France, la majeur totalité des mutuelles de santé sont adhérentes à la Fédération Nationale de la Mutualité Française, qui a un rôle de représentation du mouvement.

Nous vous invitons à contacter nos spécialistes mutuelle pour un diagnostic précis de vos besoins numéro AZUR 0826 970 001

Mutuelles etudiants : Le ministre de l’Enseignement supérieur, veut tenter de parvenir à un accord de financement ..

Avec son homologue de la santé, Xavier Bertrand, le ministre de l’Enseignement supérieur, Laurent Wauquiez entendent rassurer les gent étudiante en matière de mutuelles.

Un accord de financement des mutuelles étudiantes est envisageable. Cet accord à pour principal objectif, le renouvellement des conventions avec la Caisse nationale d’assurance maladie. Aussi, les remises en gestion seront énormément prises en considération en marge de cet accord.

 Toutefois, les mutuelles en générale, et la mutuelle des étudiants en particulier, déplore ce remaniement et accuse la hausse de 3,5% à 7% de la taxe sur les complémentaires santés, votée par la majorité mettant ainsi son équilibre financier en danger.

Contrairement aux mutuelles de fonctionnaires, les mutuelles étudiantes gèrent le régime obligatoire de leurs adhérents et reçoivent de ce fait un financement public.

Ainsi, les fédérations demandent la suppression du taux de la taxe spéciale sur les conventions d’assurance, une remise de gestion  de la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) aux mutuelles enfin à la hauteur de leurs missions et aussi une aide à la complémentaire santé (ACS) pour les étudiants en difficultés financières.

Dans ce contexte pour le moins inquiétant, et conscient des craintes des étudiants et des organismes complémentaires, reconnaissant leur importance, le ministre de l’Enseignement Supérieur a précisé un délai d’une semaine pour pouvoir trouver une solution au cas ses mutuelle à l’agonie.

En règle générale, même avec les remboursements de la sécurité sociale, nombreux et importants sont les frais qui restent à votre charge.

Souscrire à une complémentaire santé vous permet une prise en charge complémentaire à celle du régime obligatoire.

Consultations de médecins, médicaments prescrits, analyses médicales, hospitalisation, maternité, frais optiques, frais dentaires, appareillage, prévention..

La complémentaire santé vous offre une indemnisation et un remboursement de 100%.

Cela signifie 100% du tarif de base de la sécurité sociale soit 22 € – 1 € de participation forfaitaire et donc, dans ce cas, une prise en charge totale du ticket modérateur.

Une complémentaire santé ne fait partie d’aucun régime spécifique et de plus ne répond à aucun tarif obligatoire.

Ainsi, le coût réel de chaque complémentaire santé dépend de plusieurs critères et varie d’une complémentaire à une autre :
L’âge, la situation familiale et ou professionnelle, le niveau des garanties demandées et la couverture souhaitée par l’adhérent sont les critères principale décidant du montant de la cotisation.

C’est pourquoi il est nécessaire de procéder avant toute souscription à une complémentaire santé à une comparaison en ligne.

En effet, s’informer des différentes possibilités qui s’offrent à vous, et bien comparer sa complémentaire santé vous permet d’adhérer en toute tranquillité à l’assurance santé qui répond au mieux à vos besoins.

Les Mutuelles du Soleil vont être contraintes de répercuter sur les cotisations la hausse de la taxation de leurs contrats car elles n’ont aucune marge de manœuvre financière ou de réserves secrètes et ne vivent que des cotisations de leurs adhérents.

Avec cette nouvelle mesure, Ils seront donc désormais taxés à 13,27 % (7 % de taxe sur les contrats responsables et 6,27 % de contribution obligatoire reversés au fonds de financement de la CMU).

 Quand la mutuelle perçoit 100 euros de cotisation, elle devra verser d’emblée 13,27 € à l’État. La taxe sera donc malheureusement répercutée sur les contrats mutualistes.