L’assurance maladie :  On trouve deux types de prestations dans les régimes d’assurances maladie

- Les prestations en espèces viennent garantir le maintien d’un revenu d’activité (ce chapitre sera développé dans un prochain article « produit », une incapacité totale de travail, temporaire ou définitive.

Incapacité temporaire totale de travail : Celle-ci est consécutive à une maladie ou un accident.
Le régime obligatoire va garantir une partie des revenus d’activité de l’assuré sous déduction généralement d’une période de carence Indemnités journalières.

Incapacité totale et définitive de travail : Là encore, elle est consécutive à une maladie ou un accident.
L’assuré ne pouvant plus exercer une activité, il reçoit un revenu déterminé en fonction de la gravité de son incapacité et du dernier revenu d’activité Rente invalidité.

Enfin, en cas de décès, dont l’origine est l’exercice de l’activité un capital est versé aux ayant droits. Ce capital est calculé en fonction du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) à ce jour de 2516 euros.

- Les prestations en nature représentent les remboursements d’actes médicaux, chirurgicaux ou maternité.

Principes de fonctionnement de l’assurance maladie

Sont affiliés à un Régime obligatoire tous les salariés de l’industrie et du commerce, les artisans, les professions libérales, les agriculteurs…
Pour les salariés, c’est de loin le plus important des régimes en raison du nombre de personnes qui y sont assujetties (environ 80% de la population).
Ce sont les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM) qui gèrent les prestations au niveau local.
En principe, il en existe une par département.

Cependant, pour des raisons d’ordre géographique ou historique, certains départements en comptent plusieurs.

Au total, il en existe 129. Toute personne, salariée ou non et travaillant à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit pour un ou plusieurs employeurs doit être assujettie au régime général.

Qui est affilié

• Tout salarié,Certaines catégories de travailleurs assimilées aux salariés proprement dits, en particulier :
•  les travailleurs à domicile, les VRP, les employés d’hôtel, cafés, restaurants, les ouvreurs de théâtre ou de cinéma, les artistes, les mannequins, les journalistes pigistes, les gérants de SARL…
• Les professions médicales conventionnées (uniquement pour les frais médicaux).
• Les assurés volontaires.
•  Toute personne bénéficiant de la Couverture Médicale Universelle.
• Les professions indépendantes.

Bénéficiaires

- L’assuré, son conjoint ou concubin,
- Les enfants à charge,
- Un ascendant, descendant, collatéral, allié vivant sous le toit de l’assuré et qui se consacre exclusivement aux travaux de ménages et à l’éducation d’au moins deux enfants de moins de quatorze ans à la charge de l’assuré.

Formalités d’inscription

L’immatriculation est une opération administrative qui consiste à inscrire une personne sur la liste des assurés sociaux.
Un numéro d’immatriculation est attribué à l’assuré. Il conservera toute sa vie son numéro d’immatriculation à 15 chiffres et cela quelles que soient les caisses dont il va dépendre par la suite en fonction de son lieu de travail.
Ce numéro comporte un certain nombre de renseignements utiles.

Exemples de remboursement

Les médecins :
On trouve 3 grandes familles de médecins remboursés à 70% Le médecin généraliste
- BR = 20 €
- BR x (Remboursement = 70%) soit 14 €
- PF 1 € = 13 €
- TM = 6 €
- Lettre C

Le médecin spécialiste :
- BR = 23 €
- BR x (Remboursement = 70%) soit 16.10 € – PF 1 € = 15.10 €
- TM = 6.90 €
- Lettre CS

Le tarif de convention spécialiste est appelé à se décomposer en 3 tarifs selon la gravité de la consultation.
On trouvera alors pour une même pathologie un Tarif de convention à 23, 26 et 30 euros.

Le neuropsychologue (CNPSY)
- BR = 34.30 €
- BR x (Remboursement = 70%) soit 24.01 € – PF 1 € = 23.01 €
- TM = 10.29 €
- Lettre CS

Les auxiliaires médicaux

Ils ne sont pas concernés par la Participation Forfaitaire .
On les reconnaît sous la lettre AM :
- Infirmières AMI
- Masseur Kinésithérapeute AMM/AMK
- Orthophoniste AMO

En fonction de l’acte, on multiplie la valeur de la lettre clef par un coefficient multiplicateur attribué à l’acte pour trouver la BR.
Prix Unitaire x Coefficient == Base de Remboursement
Exemple : 1 séance de kinésithérapie 8,5 AMK = 8,5 x2, 04 = 17,34 €.
Taux de Remboursement = 60 %.

La Pharmacie

On trouve 4 types de médicaments. Le taux de remboursement est fonction d’une notion de « Service Médical Rendu » ou SMR :

0 % – Non remboursés (Service Médical Rendu NUL ex : la viagra)

35 % – Semi conforts (dans le langage courant, médicament « De Confort », vignette bleue).

65 % – Médicaments traditionnels, vignette blanche.

100 % – Médicaments irremplaçable et coûteux généralement affectés aux personnes prises à 100%

L’hospitalisation

La participation forfaitaire ne s’applique pas en cas d’hospitalisation complète.

Il existe 4 types d’établissements hospitaliers :

- Hôpital public
- Clinique conventionnée
- Clinique conventionnée avec dépassements d’honoraires
- Clinique non conventionnée. C’est le poste le plus coûteux pour les assurés.

On distingue 4 points :
- Le séjour L’intervention
- Le forfait journalier
- La chambre particulière
- Le séjour Une journée d’hôpital coûte de 610 € à 1148 € par jour selon la gravité du séjour de l’observation à la réanimation.
Compte tenu des différents cas, nous prendrons pour simplifier le prix de 610 € par jour.

3 possibilités de remboursement :
- Séjour inférieur à 30 jours, remboursement à 80 % .
- Séjour supérieur à 30 jours, remboursement à 100% à compter du 31ème jour.
- Séjour inférieur à 30 jours et KC>50, remboursement à 100 % .
- L’intervention Le Remboursement est en fonction de la garantie de l’intervention 2 possibilités : KC ? 50 Remboursement à 100 % du tarif de convention de l’intervention, mais également du séjour, car l’intervention prime sur le séjour. KC < 50 Remboursement à 80 %.

ATTENTION : Au cours de l’année 2005 , la nouvelle nomenclature de la sécurité sociale devrait supprimer cette notion de supérieur ou égal à K 50.

La conséquence immédiate serait le paiement des 20% pour des interventions de type appendicite.

Forfait Journalier Séjour inférieur à 30 jours, remboursement à 80 % Séjour supérieur à 30 jours, remboursement à 100% à compter du 31ème jour.

Séjour inférieur à 30 jours et KC>50, remboursement à 100 % La chambre particulière Elle n’est jamais remboursée par le régime obligatoire.

En hôpital public, elle est généralement gratuite mais on ne peut pas imposer le fait d’en avoir une.

En clinique, elle est payante (de 30,50 € à 228 € par jour). Par ailleurs, ne sont jamais remboursés en hospitalisation le téléphone et la télévision.

L’optique

 Le régime obligatoire distingue les verres, des montures. Le tarif de convention pour les montures est de 2,80 €.

Le taux de remboursement est de 65 % soit 1,85 € par monture.

Cas particulier : Les enfants de moins de 16 ans bénéficient d’un forfait optique de 30,48 €.

Le dentaire

Les consultations, actes ou soins réalisés par les chirurgiens dentistes ne sont pas concernés par la participation forfaitaire.
On distingue les soins courants (ex : plombage) des prothèses et de l’orthodontie.
Les soins conservateurs sont identifiables par la lettre de SC (ou SDE) qui a une valeur de 2,36 €.
Les soins dentaires ne connaissent presque jamais de dépassements d’honoraires Taux de remboursement = 70 %.
Les prothèses dentaires :  Avant la mise en place d’une prothèse dentaire (couronne ou bridge), un accord devait être préalablement donné par le régime obligatoire, aujourd’hui les travaux sont faits et le RO obligatoire peut refuser le remboursement.
La demande est faite par le chirurgien dentiste, elle est systématiquement acceptée lorsque le SPR a un coefficient multiplicateur de 50.

Cette codification est amenée à changer au cours de l’année pour être remplacée par :
ADP : actes Divers de Prothèses dentaires
PFM : Prothèse dentaire Fixe Métallique.
PFE : Prothèse dentaire Fixe Esthétique.
PDA : Prothèse Dentaire Amovible. Un SPR est égal à 2,15 € soit SPR 50 = 2,15 x 50 = 107,50 €. Le taux de remboursement est à 70 % soit 107,50 x 70 = 75,25 €.

Le traitement orthodontie : Là encore l’accord de prise en charge devait être donné par le régime obligatoire. Il l’est systématique à une double condition ; que l’assuré ait moins de seize et que le TO (ou TOR) soit de 90 soit 193,50 € (2,15x 90).

Le traitement s’étale sur une durée de 2 ans avec un remboursement tous les semestres.

Le taux de remboursement est de 100 % lorsque l’enfant a moins de seize ans. Au delà, sauf cas exceptionnel la demande est systématiquement rejetée.

Maternité

A partir du sixième mois la sécurité sociale prend en charge à 100% tous les frais nécessaire y compris l’accouchement Dépassement d’honoraires : montant facturé en plus du tarif de base de la Sécurité sociale.

 La réforme

Jusqu’à présent, les mutuelles n’étaient pas considérées comme des modéles de transparence en matière de gestion. Une réforme du code de la Mutualité s’imposait donc pour les mettre en conformité avec les directives européennes sur l’assurance vie et non vie.
A ce jour, chose fait, ou presque (ordonnance du 19 avril 2001, JO du 22 avril)

Les mutuelles devront désormais séparer leurs œuvres sociales de leurs activités d’assurances au sein d’unités juridiques distinctes, et même entre certaines activités d’assurance. Pour obtenir leur agrément, elles devront aussi atteindre les marges de solvabilité exigées par les directives européennes au niveau de chaque activité.

C’est la que le bât blesse, du moins pour les plus petites d’entre elles. Celles-ci ont toutefois la possibilité de passer des «conventions de substitution» avec des mutuelles plus solides ou des unions départementales. L’heure est donc aux regroupements car le temps presse. Les mutuelles avaient en effet jusqu’au 22 avril 2002 pour déposer leur dossier d’agrément.

Leur objectif : se couvrir mutuellement en cas de sinistre (maladie, accident, ect.) Un impératif à une époque où la Sécurité sociale n’existait pas.

Aujourd’hui encore les mutuelles professionnelles, en particulier celles de fonctionnaires (Mutuelle général de l’Education national, Mutuelle générale des PTT, Mutuelle générale du personnel des collectivités locales…) occupent une place prépondérante au sein de la Mutualité.

Qu’elles soient professionnelles ou interprofessionnelles, toutes les mutuelles se réclame d’un idéale de solidarité. Pour être conformes à leur statut, elles doivent être dirigées par des élus bénévoles ; gérer raisonnablement leurs derniers, dans le seul intérêt de leurs sociétaires (on ne parle pas de clients dans le monde mutualiste) ; accueillir tout le monde, malades et bien-portants, et leur offrir une langue couverture au même tarif. En bref, faire du social et non du business. Ce qui ne veut pas dire qu’elles ne peuvent pas dégager des excédents, mais qu’elles doivent les distribuer à leurs membres. A la différence des compagnies d’assurances, qui réservent les dividendes à leurs actionnaires et recherchent, à terme, la rentabilité.

En conséquence, ces derniers devraient avoir tendance à sélectionner leurs clients et à augmenter leurs tarifs selon leur âge et leurs antécédents.

Cherchez la différence !

Toutefois, dans la pratique, les différences entre mutuelles et assureurs sont beaucoup plus floues, les premières ayant de plus en plus tendance à se comporter comme les secondes et à adapter leurs règles de gestion à leur clientèle et à leur offre de produits.

Si la cotisation uniforme a été de règle dans les mutuelles jusque dans les années 90, ce n’est plus le cas aujourd’hui. Sous la pression de la concurrence, les mutuelles ont dû, à leur tour, moduler leurs tarifs en fonction des profils de clientèle : âge, région d’habitation, ect.

Par exemple, une personne domiciliée à Rennes qui déménage en Île-de-France peut voir sa cotisation augmenter de façon très sensible.

Côté remboursement des soins, les mutuelles ne font pas non plus mieux que les assureurs, du moins au vu des résultats de notre étude comparative. Leurs similitudes sont surtout sensibles dans les garanties de base qui se bornent à couvrir le ticket modérateur, la part non prise en charge dans les remboursements de la Sécurité sociale. Quant aux garanties haut de gamme, la comparaison serait plutôt à l’avantage des assureurs qui remboursent souvent mieux les soins peu ou pas du tout couverts par le régime obligatoire.

Le refus de toute sélection médicale à l’entrée demeurerait donc la véritable spécifiés des mutuelles. La réalité est beaucoup plus nuancée. N’y a-t-il pas une sélection de fait dans certains cas comme celui des mutuelles de fonctionnaires, dans la mesure où la carrière de leurs membres et l’âge limite du recrutement dans la fonction à l’entrée des mauvais risques et des cotisations proportionnelles à l’âge et aux ressources des intéressés.

Enfin, certaines dispositions de la loi Evin du 31 décembre 1989 ont également contribué à aplanir les différences entre les divers prestataires, en particulier l’obligation de garantie viagère dès l’adhésion. Désormais, «l’assureur-santé » ne peut donc plus résilier un contrat sous prétexte que le souscripteur lui coûte trop cher.

De plus, pour concurrencer les mutuelles sur le terrain de la solidarité, les assureurs membres de la FFSA  (Fédération française des sociétés d’assurances) se sont engagés à proposer un ou plusieurs contrats individuels d’assurance complémentaire santé, sans sélection médicale.

Ceux-ci devront avoir les caractéristiques suivantes : remboursement de frais de soins avec couverture intégrale des tarifs de convention et du forfait journalier, aucun questionnaire médical à la souscription, un taux de cotisation indépendant de l’état de santé du souscripteur, aucune exigence d’appartenance professionnelle et garantie viagère immédiate.

Une telle offre existe déjà aux AGF avec les contrats Santégrale et Latitude santé et, chez Axa, Solution Référence. Grâce à cette initiative, les assureurs ont enfin obtenu des pouvoirs publics l’exonération de la taxe de 7 % auxquels ils étaient assujettis, alors que les mutuelles et les institutions de prévoyance en étaient dispensées.

Depuis le 1er octobre 2002, cette exonération fiscale est appliquée en fonction des contrats et non des opérateurs. Une victoire pour les assureurs, mais peut être aussi pour les consommateurs : en plaçant tous les acteurs du marché sur un pied d’égalité, cette mesure devrait en effet renforcer la concurrence.

Les plus des mutuelles ..

Toutefois, les prestations des mutuelles ne se limitent pas au remboursement des dépenses de santé. Leur mission est beaucoup plus large.

Depuis la réforme du code de la mutualité de 1945, la mutualité s’est vue confier le rôle complémentaire de la Sécurité sociale et développé au fil des années diverses actions de prévention, sanitaires et sociales : création d’un réseau de prestataires, de soins (cliniques, dispensaires, cabinets dentaires, opticiens, pharmaciens) à l’intention de ses sociétaires ; partenariat avec les organismes de HLM pour l’habitat, ect.

Enfin, de nombreuses mutuelles disposent d’un fonds social leur permettant de venir en aide à leurs sociétaires en grande difficulté et de participer à la réalisation de projets collectifs (centres de rééducation fonctionnelle, institut médicoéducatifs pour enfants, adolescents et jeunes adultes, centres de vacances et de loisirs…).

C’est sans doute ce qui fait de leur permettre de conserver leur place dans la paysage de la protection sociale.

Pour la plupart des salariés couverts dans le cadre de leur entreprise, la question du choix se pose peu, En revanche, pour tous ceux qui doivent souscrire un contrat à titre individuel, la démarche n’est pas simple.
Les régimes obligatoires ne remboursent, généralement, que 60% à 75% des soins et des honoraires médicaux, les assurances complémentaires santé ont, donc, pour rôle de proposer un remboursement supplémentaire.
La sélection d’une assurance complémentaire santé adaptée n’est pas toujours facile. Avant de choisir un contrat, il convient d’examiner quel est le remboursement accordé par la Sécurité Sociale à un acte médical et quelle somme reste à la charge de chacun.

Plusieurs formules sont offertes :

Les sociétés d’assurances proposent des contrats d’assurance qui interviennent en complément des organismes sociaux. Ils prennent en charge, notamment, le remboursement du ticket modérateur et éventuellement, selon les contrats, les dépassements de tarifs au delà du montant retenu par la Sécurité sociale.

Différents niveaux de couverture sont proposés :

Une couverture de base qui prend en charge le ticket modérateur (la part que ne rembourse pas la Sécurité Sociale) pour les médecins et soins ne dépassant pas le tarif de convention de la Sécurité Sociale.

Une couverture plus étendue qui va au-delà des dépenses courantes. Elle offre, également, de meilleures prestations en cas d’hospitalisation.
Enfin, une formule plus complète qui couvre les dépassements d’honoraires et offre une meilleure prise en charge des cures et des appareils acoustiques, des prothèses dentaires, des lunettes, lentille de contact…
Presque tous les assureurs et les mutuelles offrent, aujourd’hui, à l’assuré la possibilité de le dispenser de l’avance des frais pharmaceutiques laissés à leur charge par le régime obligatoire. Le pharmacien récupère, ensuite, les fonds auprès du contrat d’assurance santé.

Des tarifs variables :

Les tarifs dépendent, à la fois, de l’âge, de l’état de santé de l’assuré et, éventuellement, de son domicile. En effet, selon les régions il est plus ou moins difficile de trouver des médecins conventionnés et la couverture médicale est plus ou moins importante.

Pour choisir une complémentaire santé qui lui convient l’assuré doit :

• Privilégier les contrats qui indiquent clairement les remboursements obtenus.
• Vérifier les couvertures proposées par son employeur. Certaines entreprises prennent en charge une part de la cotisation mensuelle de l’assurance santé complémentaire.
• Savoir que, s’il exerce sa profession en indépendant (artisan, commerçant, profession libérale…), il dispose d’un régime spécifique (loi Madelin) qui lui permet, sous certaines conditions, de déduire de son revenu global annuel les cotisations versées pour obtenir une protection complémentaire.
•  Adapter les garanties à son budget, sa famille et sa consommation médicale en prenant en compte les éléments suivants :

1- la cellule familiale : combien d’enfants à charge
2- l’habitat et le mode de vie : les médecins habituellement consultés pratiquent-ils des honoraires libres ? Inutile de prendre un contrat qui rembourse les dépassements si on ne consulte que des médecins conventionnés.
3- l’état de santé de chacun.
4- les revenus : les cotisations des assurances complémentaires santé peuvent varier du simple au triple selon les garanties.

Les garanties «PLUS» :

Comme l’écart se creuse de plus en plus entre les dépenses de santé réelles des consommateurs et les remboursements des La Sécurité sociale, les compagnies d’assurances et les mutuelles ont été amenées à proposer à leur clientèle des niveaux de garanties plus élevés que la simple garantie de base.

Si elles coûtent évidemment plus cher, elles offrent des prises en charge plus importantes, en particulier pour les dépenses exceptionnelles comme les prothèses dentaires ou l’optique.

Le nom commercial de ces garanties est souvent suivi d’un chiffre, 150, 200, 300, 400… qui correspond au coefficient multiplicateur appliqué généralement autarif de convention de la sécurité sociale…. de quoi attirer le chalande qui peut espérer se faire rembourser plus qu’il n’a dépensé !

Pour comprendre quel est le niveau de remboursement proposé par l’organisme, il ne faut pas s’arrêter au 150, 200, 300% annoncés, il faut d’abord savoir sur quelle base ce pourcentage est calculé. Et là, chacun a ses modes de calcul.

Les remboursements des complémentaires santé peuvent ainsi être exprimés :

            • Soit en pourcentage du tarif de convention, en incluant le remboursement de la Sécurité sociale (les compagnies d’assurances sont particulièrement adaptés a ce genre de pratique qui ne permet pas aux consommateurs de distinguer la part des remboursements par leur régime de Sécurité sociale et la part remboursée par le contrat qu’ils souscrivent).

            • Soit en pourcentage du tarif de convention, sans compter les prestations de la Sécurité sociale.
            • Soit en pourcentage du montant remboursé par La Sécurité sociale.
            • Soit sous forme d’un forfait, qui est souvent exprimé en pourcentage de PMSS(Plafond mensuel de La Sécurité sociale), évalué à 2 352 € (15 428 F) au 1er janvier 2002.
            • Soit en frais réels (sans limitation forfaitaire). Cette formulation, apparemment précise, prête souvent à confusion : de nombreuses garanties de notre étude annoncent un remboursement aux frais réels pour la pharmacie et les analyses prises en charge par l’assurance maladie.

En réalité, ce remboursement à hauteur des frais réels ne représente que le ticket modérateur.

Pour mieux comprendre, voici ce que touchera un assuré bénéficiant d’une couverture complémentaire à 150% et qui souhaite se faire rembourser une couronne dentaire en céramique facturée 686,02 € (4 500 F).

Dans ce cas, le tarif de convention représente 107,48 €, que La Sécurité sociale couvre à 70% soit 75,23 €. Le reste à charge de l’assuré, après remboursement de l’assurance maladie, est de 686,02 € – 75,23 € = 610,79 € (4006,52 F).
Inutile de rêver les prestations sont toujours versées dans la limite des frais réellement engagés.

Cas N°1 : le taux de remboursement de la complémentaire est exprimé en pourcentage du tarif de convention de La Sécurité sociale, les prestations de la caisse maladie étant incluse. L’assuré percevra donc : 107,48 € x 1,5 – 75,23 € = 85,99 € (564.06 F). Au final, il restera à sa charge : 610,79 € – 85,99 € = 524,8 € (3 442,46 F)

Cas N°2 : le taux de remboursement est fonction du tarif de convention de La Sécurité sociale, et ajoute aux prestations de la caisse d’assurance maladie.

C’est la formule la plus intéressante pour l’assuré, qui percevra alors 107,48 € x 1,5 = 161,22 € (1 057,53 F) de sa complémentaire santé. Restera donc à sa charge : 610,79 € – 161,22 € = 449,57 € (2 948,99 F).

Cas N°3 : Le pourcentage de 150% s’applique au montant remboursé pas La Sécurité sociale.

L’assuré percevra 112,84 € (150% de 75,23 €).Il devra donc payer de sa poche la somme de : 610,79 € – 112,84 € = 497,95 € (3 266,34 F). Quel que soit le niveau de remboursement (150, 200, 300, 400….), le principe de calcul reste le même : avec une garantie de 200% qui rembourse intégralement le tarif de convention, vous pourrez, au maximum, vous faire rembourses 61,74 € (405 F) une consultation de spécialiste, avec une garantie de 300%, 84,60 € (555 F), et ainsi de suite.

Mais même avec les coefficients de remboursements élevés, les garanties étendues sont souvent insuffisantes pour couvrir les soins faiblement pris en charge par La Sécurité sociale comme les prothèses dentaires, les lunettes et les lentilles. C’est pourquoi les assureurs et les mutuelles ont souvent recours, là encore, à un système de forfait qui vient s’ajouter au remboursement contractuel.

Attention, le montant total des remboursements est souvent plafonné à l’année et ne peut, bien sûr, dépasser vos frais réels.

Certains prestataires adoptent une démarche plus novatrice en rompant avec les standards de remboursements de La Sécurité sociale et en créant leurs propres barèmes en fonction du besoin médicale.

Autre tendance :

la prise en charge, dans certaines garanties hautes de gamme, des soins ou des techniques modernes que La Sécurité sociale ignore, comme les implants dentaires (selon les formules), les interventions chirurgicales pour corriger la myopie, les examens et analyses comme l’amniocentèse et l’ostéodensimétrie.

Des forfaits « Médecine naturelles » couvrant, selon les cas, acupuncture, chiropractie, homéopathie, ect…

Mais ces initiatives sont encore rares, En revanche, les garanties qui prennent en charge les vaccins refusés par La Sécurité sociale sont plus nombreux (Biorythme de Maaf santé, Pleine santé de Macif), Complémentaire santé Axa, Mondiale santé de la Mondiale…..).

COMPARER SELON VOS BESOINS EN SOINS DE SANTE

Notre comparateur mutuelle, utilise des systèmes d’analyse en ligne, permettant la comparaison et l’accès aux garanties et tarifs, selon les critères des soins à effectuer :

En ce qui concerne les médicaments vous s’avez qu’ils sont chers et de plus mal remboursés par la sécurité sociale.

Par exemple : les vignettes bleues sont remboursées seulement à 35 % et les vignettes oranges le sont uniquement à 15%.

Cela implique que si vous avez besoin de vous faire soigner vous risquez d’avoir au final une somme conséquente à votre entière charge.

Avec ces formules, au niveau pharmaceutique, il s’agit de 100 % même pour les médicaments mal remboursés par la sécurité sociale.

Vous ne débourserez rien. Car vous avez à votre possession une carte tiers-payant à votre nom. A la pharmacie, vous n’aurez plus à faire l’avance de l’argent quand vous prenez les médicaments.

Grâce au système de la télé-transmission c’est le pharmacien qui se met en contact avec nous et votre caisse de sécurité sociale pour se faire payer.

NOS CONSEILS

La carte tiers-payant que nous vous proposons est valable sur toute la France.

Donc Choisissez une pharmacie de votre choix, veillez à ce qu’elle soit à proximité de votre lieu de résidence ce qui vous permettra d’y accéder plus facilement et vérifiez ses heures d’ouverture.

Votre pharmacien ne fait pas que vous remettre les médicaments, il vous conseille sur leur utilisation et leurs effets secondaires s’il y en a.

Félicitation ! Vous avez appris la bonne nouvelle ou bien vous avez le projet d’avoir un bébé.

Sachez que la sécurité sociale ne prend en charge une femme enceinte qu’à partir du 6éme mois de grossesse.

Nos garanties prennent en charge les frais de santé d’une femme enceinte à partir du 1er mois de grossesse.

Pour une grossesse en toute sécurité vous avez un calendrier de grossesse sur lequel c’est marqué les échographies, les analyses, les tests à faires pour avoir l’esprit tranquille.

Tout ce que vous aurez à faire c’est de vous occuper de votre grossesse et nous, nous nous chargeons du reste.

Nos garanties sont adaptables à toutes les situations pour vous assurer un maximum de sécurité.

Comme l’arrivée d’un bébé est un heureux événement, nous le célébrons avec vous avec un forfait naissance et adoption qui vous est offert à l’arrivé de votre bébé.

NOS CONSEILS

Sur le contrat assistance que nous vous offrons, vous disposez de plusieurs services pratiques qui vous seront utiles :

-Déplacement d’un médecin sur place.

- Acheminement de médicaments le week-end ou les jours ferries ou la nuit.

- Location d’un téléviseur dans votre chambre particulière maternité…

En ce qui concerne le poste dentaire, il faut faire la distinction entre les soins courants (détartrage, plombage…), les prothèses dentaires (couronne, bridge…) et l’orthodontie.

Les soins courants généralement ne connaissent pas de dépassement d’honoraires, donc en principe un remboursement à 100% du tarif de convention de la sécurité sociale fera l’affaire.

Pour les prothèses dentaires et l’orthodontie, il existe toujours des dépassements d’honoraires et leurs prix sont élevés.

Pour faire face à ces frais dentaires, vous avez besoin d’une bonne couverture pour le poste dentaire. Nous avons prévu cela.

Nos garanties sont robustes et pourront couvrir les frais des prothèses dentaires et même de l’orthodontie et ceci sans limitation de remboursement et à effet immédiat.

Les remboursements pour les frais dentaires peuvent aller jusqu’à 350 % du tarif de convention de la sécurité sociale ou même les frais réels si vous vous adressez à l’un de nos chirurgiens dentistes partenaires qui se trouvent sur toute la France.

Les remboursements pour le poste dentaire sont progressifs au fil du temps, c’est-à-dire que pour la même garantie vous aurez la joie de voir vos remboursements se renforcer et évoluer avec le temps.

Sachez que pour les soins dentaires il existe des actes qui ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale.

Nous avons prévu une solution, Vous bénéficiez, en fonction de la garantie de votre choix, d’un forfait spécialement pour les soins dentaires non pris en charge par la sécurité sociale.

NOS CONSEILS

Les tarifs appliqués par les chirurgiens dentistes ne sont pas fixes, Ils changent d’un chirurgien dentiste à un autre.

Si vous êtes concernés par des prothèses dentaires ou une orthodontie, consultez différents praticiens et comparez leurs devis avant de vous décider.

Notre réseau de professionnels de santé vous offre les services de chirurgiens dentistes compétents et agréés.

Ils vous offrent suivi personnalisé, conseils d’experts, techniques de pointe, expérience en leur spécialité et tarifs préférentiels révisés spécialement pour nos clients.

La sécurité sociale rembourse les lunettes pour adulte de plus de 18 ans en moyenne entre 12 € et 18 €.

Le cout des lunettes varie en fonction de plusieurs critères mais généralement il peut aller de 130 € à au-delà de 700 €.

Un simple coup d’œil nous permet de voir que le remboursement de la sécurité sociale pour l’optique est tout à fait dérisoire.

Afin de compenser cette carence nous avons prévu des remboursements progressifs pour les lunettes et même pour les lentilles remboursées ou non par la sécurité sociale.

Les forfaits proposés par nos garanties varient d’une garantie à une autre il peut être de 250 € ou carrément un remboursement aux frais réels si vous vous adressez à l’un de nos opticiens partenaires qui sont disponibles sur toute la France.

Pour certaines garanties vous aurez également des bonus fidélité.

C’est-à-dire que si par exemple la 1ére année votre forfait optique est de 159 € avec le temps il deviendra 209 €.

NOS CONSEILS

Si vous êtes concernés par des verres progressifs vos lunettes vous couteront assez cher, sachez que vous pourrez utiliser un forfait supplémentaire spécialement pour ce genre de verres.

Nous avons un réseau de partenaires des professionnels de la santé, y compris des opticiens sur tout le territoire français.

Chez nos opticiens partenaires vous pouvez bénéficier d’un suivi d’experts, de conseils appropriés à votre situation, de solutions équivalant à vos espérances et de tarifs préférentiels et révisés spécialement pour nos clients.