Mutuelle et remboursement de la securite sociale
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cas général parcours de soins
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Dépenses engagée (ou Frais réels €) | (TC) Base de remboursement Sécu (€) | La sécu vous rembourse | Reste à votre charge |
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Pharmacie (moyenne annuelle)
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153 € | 153 € | 99,45 € | 53,55 € |
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Hospitalisation (appendicite en établissement conventionné)
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2 135 € Hospi. de 5 jours | 1 901 € | 1 521 € | 614 € |
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Consultation Généraliste
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28 €; | 22 € | 14,4 € | 13,6 € |
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Consultation Spécialiste
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40 € | 23 € | 15,10€ | 24,90 € |
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Spécialiste non conventionné
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50 € | 1,22 € | 0,85€ | 49,15 € |
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Soins Dentaires (inlay Sc15)
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36 € | 35,4 € | 24,78 € | 11,22 € |
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Prothèse dentaire (spr 50 )
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530 € | 107,50 € | 75,25 € | 454,75 € |
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Optique : Verres
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245 € | 12,96 € | 8,42 € | 236,58 € |
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Optique : Monture
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170 € | 2,84 € | 1,85 € | 168,15 € |
MUTUELLLE ET PARCOURS DE SOINS
La sécu va lui rembourser 70% moins 1€ (la participation forfaitaire) donc 15.10 €
Le reste 7.90 € (23€- 15.10) sera a la charge de Mr Lambert.
Le rôle de la mutuelle santé alors est de lui rembourser les 7.90 € ainsi que les dépassements d’honoraires s’il y en a.
Ceci est un exemple simple de remboursement.
Imaginons que Mr Lambert a des besoins plus particuliers.
Exemple 1 : Pour une prothèse à 235 €.
La sécurité sociale remboursera 70% du Tarif de convention donc 107.5 € x 70% = 75.25 € Il restera à la charge de Mr Lambert donc 159.75 €, s’il n’a pas de complémentaire sante !
Si Mr Lambert avait souscrit une mutuelle santé, et que celle-ci couvre les frais dentaires à hauteur de 200% le calcule serait différent :
Dans ce cas là, sa mutuelle va lui rembourser deux fois le tarif de convention de la sécurité sociale donc 107.5 € x 200% = 215 € Il restera à la charge de Mr Lambert seulement 20 €.
Important : Le remboursement de la SS est compris dans les 200% de remboursement de la mutuelle.
MUTUELLLE ET PARCOURS DE SOINS
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Coût d’une prothèse dentaire (frais réels)
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235.00 €
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TC de la Sécurité Sociale
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107.5 €
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Pourcentage de remboursement Mutuelle et SS
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200 %
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Remboursement de la sécu (70% du TC)
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75.25 €
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Remboursement de votre mutuelle complémentaire
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139.75 €
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Total remboursé
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215 €
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Reste à votre charge
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20 €
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Les opticiens n’ont pas tous les même prix et souvent les prix sont chers.
La sécurité sociale rembourse de façon symbolique le poste optique, ce qui veut dire presque rien ; c.à.d. que pour des lunettes qui ont couté 200€ en moyenne le remboursement de la sécurité sociale sera compris entre 10,24 € et 14 €.
Pour certains frais de santé, il est nécessaire d’être muni d’une bonne mutuelle.
Une garantie adéquate va rembourser l’intégralité du coût des lunettes et vous aurez aussi la possibilité d’être remboursé si vous mettez les lentilles de contact remboursés ou non par la sécurité sociale.
(Pour plus de détails voir le tableau des garanties)
Exemple 3 : Pour une prothèse à 235 €.
En ce qui concerne les médecins non conventionnés la sécurité sociale ne rembourse pas la consultation, sinon au meilleur des cas elle peut rembourser de façon dérisoire (ex. : 0,45€).
Certaines disciplines considérées comme une médecine non conventionnelle, sont de plus en plus recherchées par les gens en France ou ailleurs.
Si vous consultez un ostéopathe par exemple vous allez avoir la totalité des frais de la consultation à votre charge si vous n’avez pas une mutuelle appropriée.
Une mutuelle qui accompagne l’évolution des besoins des gens va prévoir un remboursement de certains médecins qui ne sont pas remboursés par la sécurité sociale.
(Pour plus de détails voir le tableau des garanties)
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